Heer/mevrouw: (selecteer)

—Kies een optie—HeerMevrouw

Uw naam en voorletters:

Uw e-mailadres:

Uw telefoonnummer:

Ik zoek contact als: (selecteer)

—Kies een optie—PatiëntArtsApothekerGroothandelOverig

Uw klacht:

Naam van het product:

Sterkte van het product (bijvoorbeeld het aantal mg per tablet):

Inhoud van de verpakking (bijvoorbeeld 100 tabletten):

Batchnummer (staat op de verpakking van het geneesmiddel na "LOT"):

Houbaarheidsdatum (staat op de verpakking van het geneesmiddel na "EXP"):

Ik begrijp dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt in overeenstemming met het privacy statement van Aspen Pharma Ireland Limited Netherlands Branch.